Hoje iremos mostrar como o uso da verificação da Elegibilidade pode ajudar o hospital a diminuir suas glosas.
Essa é a nossa tela do TISS, onde o usuário digita os dados referentes ao convênio do paciente:
Onde:
Reg. ANS é o registro ANS do convênio. No caso desse exemplo estamos usando um paciente do São Francisco Saúde.
Nº Guia Prestador. É o nº da guia no prestador, ou seja, no hospital. Mas muitos convênios não aceitam que seja enviado um nº diferente do nº da guia da operadora.
Nº Guia Operadora: é o número da guia que a operadora fornece ao hospital para o faturamento da conta.
Nº Guia Principal: pode ser igual ou não ao nº da guia da operadora (vai depender de cada operadora)
Dt. Autorização: data que a guia foi autorizada pela operadora
Senha: dado fornecido pela operadora, vai de operadora para operadora ser obrigatória essa informação
Validade Senha: se a operadora fornecer senha, tem de ser informada a validade dessa senha
Dt. Emissão Guia: data que a operadora emitiu a guia do atendimento
Beneficiário:
Nº Carteira: número da carteirinha do paciente na operadora
Validade Carteira: validade da carteirinha
Plano: plano que o paciente tem com o convênio
CNS: Cartão Nacional Saúde (vem preenchido automaticamente se for inserido no prontuário do paciente)
Indicação Clínica: para exames SADTs.
Dados Atendimento:
Acomodação: para quando for pequenas cirurgias
Tipo Consulta: para quando o atendimento for consulta
Acidente: para indicar quando for acidente, o tipo do mesmo
Onde entra a verificação da elegibilidade?
Antes de salvar, o sistema verifica diretamente com o convênio, se o número de carteirinha está digitado corretamente, e se não estiver, avisa o usuário.
Isso evita que o faturamento envie guias com esse número digitado de forma incorreta, gerando depois atrasos no envio do XML, já que esses dados terão que ser corrigidos. E para serem corrigidos, o faturista tem de entrar em contato com o Paciente ou convênio do mesmo.
Qual a diferença de ter isso no sistema se o convênio já possui um 0800 ou no site deles essa verificação?
Porque o usuário pode, mesmo tendo feito a verificação por esses canais, inserir um número incorreto na hora da digitação, perdendo a informação correta.
Quais operadoras hoje disponibilizam essa verificação via sistema?
Hoje está funcionando a verificação com a Unimed Rio Preto e Unimed Ibitinga.
O São Francisco Saúde está fazendo as devidas correções no sistema para que até o começo de setembro essa verificação também esteja pronta.
A Unimed de Araraquara pede que o próprio prestador (hospital) entre em contato para que essa validação seja possível via sistema de gestão (no caso o ERP da Pongeluppe).
A Unimed de São Carlos disse que já possui o 0800 para essa verificação e não tem webservices para inserção via sistema.
A SERPRAM disse que irá fazer o desenvolvimento do mesmo.
Quanto aos outros convênios (e entramos em contato com todos os convênios que os clientes Pongeluppe tem contrato) o contato não foi retornado, sobre a existência ou não desse webservice.
Na verdade, muitos retornaram, mas perguntando o que seria elegibilidade.
Entre em contato com seu convênio e verifique a possibilidade de inserir essa verificação via software de gestão que o hospital tem contrato (nesse caso, o ERP da Pongeluppe Informática).
Você que ainda não tem contrato com a Pongeluppe Informática, entre em nosso site e conheça melhor nosso trabalho e entre em contato com a gente:
www.pongeluppeinformatica.com.br
