quinta-feira, 25 de agosto de 2016

Verificação de Elegibilidade

  Hoje iremos mostrar como o uso da verificação da Elegibilidade pode ajudar o hospital a diminuir suas glosas.

  Essa é a nossa tela do TISS, onde o usuário digita os dados referentes ao convênio do paciente:
 
Onde:
  • Reg. ANS é o registro ANS do convênio. No caso desse exemplo estamos usando um paciente do São Francisco Saúde. 
  • Nº Guia Prestador. É o nº da guia no prestador, ou seja, no hospital. Mas muitos convênios não aceitam que seja enviado um nº diferente do nº da guia da operadora.
  • Nº Guia Operadora: é o número da guia que a operadora fornece ao hospital para o faturamento da conta.
  • Nº Guia Principal: pode ser igual ou não ao nº da guia da operadora (vai depender de cada operadora)
  • Dt. Autorização: data que a guia foi autorizada pela operadora
  • Senha: dado fornecido pela operadora, vai de operadora para operadora ser obrigatória essa informação
  • Validade Senha: se a operadora fornecer senha, tem de ser informada a validade dessa senha
  • Dt. Emissão Guia: data que a operadora emitiu a guia do atendimento
  • Beneficiário:
    • Nº Carteira: número da carteirinha do paciente na operadora
    • Validade Carteira: validade da carteirinha
    • Plano: plano que o paciente tem com o convênio
    • CNS: Cartão Nacional Saúde (vem preenchido automaticamente se for inserido no prontuário do paciente)
    • Indicação Clínica: para exames SADTs.
  • Dados Atendimento:
    • Tipo Atendimento: para indicar qual atendimento será realizado no paciente
    • Tipo Saída: indica o tipo de saída para o paciente
  • Acomodação: para quando for pequenas cirurgias
  • Tipo Consulta: para quando o atendimento for consulta
  • Acidente: para indicar quando for acidente, o tipo do mesmo
  Onde entra a verificação da elegibilidade?
  Antes de salvar, o sistema verifica diretamente com o convênio, se o número de carteirinha está digitado corretamente, e se não estiver, avisa o usuário.
  Isso evita que o faturamento envie guias com esse número digitado de forma incorreta, gerando depois atrasos no envio do XML, já que esses dados terão que ser corrigidos. E para serem corrigidos, o faturista tem de entrar em contato com o Paciente ou convênio do mesmo.
 
  Qual a diferença de ter isso no sistema se o convênio já possui um 0800 ou no site deles essa verificação?
  Porque o usuário pode, mesmo tendo feito a verificação por esses canais, inserir um número incorreto na hora da digitação, perdendo a informação correta.
 
  Quais operadoras hoje disponibilizam essa verificação via sistema?
  Hoje está funcionando a verificação com a Unimed Rio Preto e Unimed Ibitinga.
  O São Francisco Saúde está fazendo as devidas correções no sistema para que até o começo de setembro essa verificação também esteja pronta.
  A Unimed de Araraquara pede que o próprio prestador (hospital) entre em contato para que essa validação seja possível via sistema de gestão (no caso o ERP da Pongeluppe).
  A Unimed de São Carlos disse que já possui o 0800 para essa verificação e não tem webservices para inserção via sistema.
  A SERPRAM disse que irá fazer o desenvolvimento do mesmo.
  Quanto aos outros convênios (e entramos em contato com todos os convênios que os clientes Pongeluppe tem contrato)  o contato não foi retornado, sobre a existência ou não desse webservice.
  Na verdade, muitos retornaram, mas perguntando o que seria elegibilidade.
 
  Entre em contato com seu convênio e verifique a possibilidade de inserir essa verificação via software de gestão que o hospital tem contrato (nesse caso, o ERP da Pongeluppe Informática).
 
  Você que ainda não tem contrato com a Pongeluppe Informática, entre em nosso site e conheça melhor nosso trabalho e entre em contato com a gente: www.pongeluppeinformatica.com.br
 
 

terça-feira, 16 de agosto de 2016

Dicas para evitar glosas

Abaixo segue algumas dicas preciosas para tentar diminuir as glosas.
  • Conheça bem o contrato do seu hospital com os convênios, para saber o que e como deve ser cobrado (tabelas, valores dos coeficientes, se o convênio paga ou não os 30% adicionais para os honorários em horários diferenciados, etc).
  • Verifique sempre a elegibilidade do paciente.
  • Verifique os prazos dos convênios para entrega das contas.
  • Tenha certeza de que o que está sendo cobrado consta no prontuário do paciente, ou seja, foi prescrito pelo médico e assinado pelo mesmo.
  • Verifique se a quantidade inserida na conta do paciente é a mesma que foi prescrita pelo médico.
  • Tenha sempre os laudos dos exames.
  Com um sistema de gestão totalmente integrado essas glosas podem diminuir em muito, principalmente com o uso do prontuário eletrônico, pois não deixa dar baixa para o paciente algo que não foi prescrito pelo médico ou em quantidade diferente.
  A Pongeluppe Informática possui esse sistema integrado, desde a recepção(verificando a elegibilidade - desde que o convênio possua webservice para isso), passando pela prescrição dos medicamentos, a baixa dos mesmos (direto na conta do paciente), fechamento da conta e geração do XML para as operadoras.
  Você que já é cliente Pongeluppe Informática e não faz uso dessa integração com o Prontuário Eletrônico, tente saber mais como funciona nosso módulo.
  Você que ainda não é nosso cliente, entre em contato com a gente para fazermos uma visita/demonstração.
  Nosso site é www.pongeluppeinformatica.com.br .

sexta-feira, 5 de agosto de 2016

Operadora x Prestador de Serviços (Hospital)

  Por mais incrível que possa parecer, às vezes ao começarmos a implantação de um sistema em um Hospital,  ao chegarmos na parte do cadastro dos convênios, para inserir as informações de cobrança, nos deparamos com o fato de que alguns hospitais não saberem qual valor de tabela, material, medicamento, OPME, devem cobrar, pois os mesmos não possuem um contrato formalizado com sua operadora.
  Mas segue abaixo as regras da ANS para operadoras x prestadores de serviço (hospitais, clínicas, etc.)

Obrigatoriedade do contrato escrito


É obrigatório formalizar, em contratos escritos entre operadoras e prestadores de serviços, as obrigações e responsabilidades entre essas empresas. Caso não exista contrato escrito entre as operadoras e a rede credenciada (hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) poderá aplicar as penalidades previstas na Resolução Normativa RN nº 124/2006.

O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

  • objeto;
  • natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
  • valores dos serviços contratados;
  • identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora;
  • prazos e procedimentos para faturamento dos pagamentos e pagamento dos serviços prestados;
  • critérios, forma e periodicidade dos reajustes dos preços a serem pagos pelas operadoras, que deverá ser obrigatoriamente anual;
  • penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas;
  • vigência do contrato; e
  • critérios para prorrogação, renovação e rescisão.

Fonte:
http://www.ans.gov.br/prestadores/contrato-entre-operadoras-e-prestadores

quinta-feira, 28 de julho de 2016

Valorização de Materiais/Medicamentos

  Alguns clientes também ficam na dúvida de como funciona a valorização de Materiais e Medicamentos, e às vezes entram no suporte dizendo que o sistema está dando mensagem que o medicamento (ou material) está sem valor em seu cadastro.
  Aí quando respondemos que no cadastro do produto está sem valor para a movimentação, os usuários às vezes questionam: mas eu acabei de movimentar o mesmo produto para outro paciente.
  Então fica a pergunta: por que essa mensagem aparece?
  Pois bem, devemos nos lembrar que cada convênio tem seu próprio contrato com o hospital, e por isso, cada convênio pode trabalhar com um tipo de valorização diferente para materiais/medicamentos.
  Um exemplo clássico: para SUS, praticamente 100% dos hospitais configuram a cobrança utilizando o custo médio. E por que custo médio? Porque o SUS não paga o uso de material/medicamento, então a informação é apenas para gerar dados estatísticos de custo.
  E quanto aos outros convênios?
  Os outros convênios podem trabalhar com valor PMC (Preço Máximo Consumidor ou Venda do Brasíndice), PFB (Preço de Fábrica do Brasíndice), Valor SIMPRO, Compra, Custo Médio ou um valor que a própria operadora pode fornecer ao hospital.
  E como você pode saber qual deles meu convênio está usando?
  Primeiro você tem que saber se o produto é um medicamento, medicamento restrito, material ou OPME.
  Quando for medicamento Restrito, terá uma marcação inserida no cadastro de produto.
 


Depois que você sabe dessa informação, basta entrar no convênio do paciente que você está faturando e verificar o valor configurado para tal convênio.
 
Com essas informações em mãos, ficará mais fácil saber qual valor está faltando no cadastro do produto, para poder inserir esse valor e fazer a baixa para o paciente.


 

terça-feira, 26 de julho de 2016

Valorização de Procedimentos

  Valorização de Procedimentos parece hoje um grande mistério para muitos faturistas hospitalares. Muitos deles apenas sabem que ao digitar determinado código, certo preço deve aparecer. Mas quando isso não acontece, não conseguem entender o porquê.
  Hoje tentaremos explicar de forma breve como funciona a valorização dos Procedimentos quando utilizado a tabela TUSS.

  No sistema da Pongeluppe nós temos uma tela que mostra o código TUSS e os códigos equivalentes nas tabelas AMB90, AMB92, AMB96, AMB99, CBHPM, TGA, CIEFAS e Bradesco.
  Então, se verificarmos nessa tela, a ANS disponibiliza como padrão o código e o nome, mas a valorização sempre vem do código que está associado.

  Como posso saber qual desses códigos equivalentes meu convênio está usando? Para isso basta entrar no cadastro do convênio e verificar a tabela de valorização.

  A partir daí surgem dois conceitos diferentes:
  1.   As tabelas SUS, AMB96, AMB99, Própria, TGA, CBHPM, Bradesco, CIEFAS tem no seu cadastro o valor real. O que isso significa? Que se eu entrar no cadastro da tabela CIEFAS, e o código 00010014 estiver valorização 20, ao faturar esse código TUSS 10101039, e não existir exceções, o valor que irá aparecer para o convênio que usa a tabela CIEFAS, deverá ser 20 reais!
  2.  As tabelas AMB90 e AMB92 não usam valorização real, elas usam o conceito de coeficiente. Como assim? Os convênios que utilizam essas duas tabelas, terão como contrato com o hospital (e cada operadora poderá ter um valor diferente) pagará um valor de coeficiente para cada CH do cadastro do procedimento. Exemplificando: Um certo convênio, em seu contrato, diz que irá pagar 0,26 coeficiente para cada CH de procedimento de honorário profissional. Então, se pegarmos o código TUSS 10101039, tabela AMB92 00010014, encontraremos lá o valor de 80, multiplicando pelo valor que o convênio paga (0,26), no final o valor do procedimento será (80*0,26)=20,80. Lembrando que isso acontece quando também não há exceções inseridas.
  Desenhamos abaixo na tabela o funcionamento.

 Espero que tenha ajudado.